Év, hónap:
| Nap | 05 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Fejfájás | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Kísérő tünet: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Fénykerülés | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Hangkerülés | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Hányinger | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Hányás | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Egyéb | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Aura jelenség | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Gyógyszer | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Gyógyszer neve, alkalmazott dózis: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Megjegyzés: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Fejfájás esetén az aznapi oszlopba jegyezze be a fejfájás erősségét, az esetleges kísérő tünetek és megelőző (aura) jelenségek meglétét (a megfelelő négyzetben x-szel jelölje). Írja fel az alkalmazott orvosság(ok) nevét, azok mennyiségét, esetleges megjegyzéseit.
A fejfájás erősségét számokkal jelölje: (1 – enyhe) (2 – közepes) (3 – erős) |