| 1. Sokat túlórázom | Igen | Nem |
| 2. Erősen koncentrálok | Igen | Nem |
| 3. Képtelen vagyok másoknak átadni a feladataimból | Igen | Nem |
| 4. Úgy érzem, feladataimat mindig tökéletesen kell megoldanom | Igen | Nem |
| 5. Gyorsan beszélek, járok és (vagy) vezetek | Igen | Nem |
| 6. Gyakran szorít az idő | Igen | Nem |
| 7. Erős bennem a versenyszellem | Igen | Nem |
| 8. Ritkán vagyok boldog és elégedett | Igen | Nem |
| 9. Úgy érzem, nem én irányítom az életemet | Igen | Nem |
| 10. Gyakran kockáztatok | Igen | Nem |
| 11. Gyakran érzem úgy, hogy nincs aki segítsen | Igen | Nem |
| 12. Nehezemre esik, hogy kiálljak magamért | Igen | Nem |
| 13. Úgy érem, mások kihasználnak | Igen | Nem |
| 14. Általában magamba fojtom a dühömet | Igen | Nem |
| 15. Ha boldogtalan vagyok, ritkán mondom el másoknak | Igen | Nem |
| 16. Ha dühös leszek, később bűntudatom támad miatta | Igen | Nem |
| 17. Általában elrejtem az érzéseimet | Igen | Nem |
| 18. Igyekszem elkerülni a másokkal való konfliktust | Igen | Nem |
| 19. Nehezemre esik másoktól szívességet kérni | Igen | Nem |
| 20. Többnyire halogatom a nehéz döntések meghozatalát | Igen | Nem |
| 21. Nehézségeim vannak az életritmusom irányításával | Igen | Nem |
| 22. Úgy érem, nincs elegendő tartalékom | Igen | Nem |
| 23. Mostanában gyakran szorongok | Igen | Nem |
| 24. Előfordul, hogy úgy érzem, a stressz az idegeimre megy | Igen | Nem |
| 25. Könnyebben felháborodok, mint általában | Igen | Nem |
| 26. Gondjaim vannak az alvással | Igen | Nem |
| Az ” Igen ” válaszok összege: | (db) |
| 0 | – | 6 | Elhanyagolható stressz |
| 7 | – | 10 | Kisfokú stressz |
| 11 | – | 15 | Közepes fokú stressz |
| 16 | – | 26 | Jelentős stressz (stressz-kezelő készségek elsajátítása javasolt) |